A-5.1, r. 7 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des acupuncteurs

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE II

(a. 9 et 15)

ENTENTE RELATIVE À UN DIFFÉREND SOUMIS

À LA CONCILIATION □

ou

À L’ARBITRAGE □

Intervenue entre____________________________________________________

(nom et adresse du patient)

ci-après désigné «patient»,

et

__________________________________________________________

(nom et adresse de l’acupuncteur)

ci-après désigné «acupuncteur»,

lesquels font les déclarations et conventions suivantes:

Une entente est intervenue entre le patient et l’acupuncteur quant au différend soumis:

à la conciliation □

à l’arbitrage □ demandé(e) le ___________________

(date)

Cette entente prévoit les modalités suivantes:

---

---

---

---

Le patient et l’acupuncteur demandent l’arrêt des procédures:

de conciliation □

d’arbitrage □

__________________________________ __________________________________

(signature du patient) (signature de l’acupuncteur)

Signé à ___________________________ Signé à ____________________________

(lieu) (lieu)

le _______________________________ le _______________________________

(date) (date)

D. 188-2003, Ann. II.